31ÈME CONGRÈS FRANCO-MAGHRÉBIN DE PSYCHIATRIE

21 au 23 novembre 2012 : Psychiatrie et Neurosciences

Rencontre des neurologues et des psychiatres autour de la fatigue "émotionnelle"

Être fatigué, c’est à la fois éprouver une incapacité et s’y abandonner

Henri Ey

L'apparition de l'existence comme d'une charge à assumer, devient particulièrement poignante dans certaines situations que l'analyse philosophique laissait d'habitude à la psychologie et auxquelles nous allons nous attacher : la fatigue et la paresse.

Emmanuel Lévinas  (1947) De l'existence à l'existant

Monsieur le président, mes chers confrères, permettez-moi de remercier les organisateurs de ce congrès pour leur invitation, leur accueil exceptionnellement chaleureux et la qualité des présentations développant la thématique si subtilement choisie par le professeur Youcef Merjhi : la psychiatrie, c'est l'autre moitié de la médecine. Le technicien somaticien que je suis, en reprenant l'expression pleine d'humour du Professeur Dominique Pringuey, souhaiterait vous inviter à suivre les méandres d'une réflexion autour d'une nouvelle prétendante au statut d'entité nosologique, la fatigue émotionnelle. La tentative de réponse que je vous propose n'aurait pu être élaborée sans la fréquentation régulière d'une part de patients atteints d'une maladie dans laquelle la fatigue occupe une place particulière, d'autre part de mes amis psychiatres.

Nous utilisons à longueur de temps les notions de fatigue et d'émotion. Or comme le rappelait volontiers Gaston Bachelard à propos des concepts, à force d'être utilisés, ces outils intellectuels s'usent, si bien qu'au bout du compte, nous naviguons dans un brouillard certain, nos paroles deviennent fumeuses. C'est parce que je n'y distinguais plus rien de consistant que je me suis intéressé à la fatigue.

La fatigue conserve encore de sa connotation médiévale d'acédie, de pigritia, formes de la paresse, l'un des sept péchés capitaux^[1]. Dans la perspective médicale, elle est une expérience vécue partagée par tous, qu'elle soit physiologique lorsqu'elle est corrigée par le repos, ou pathologique lorsque ce dernier n'y peut rien : on la nomme alors asthénie^[2]. Pendant longtemps, celle-ci fut un état intermédiaire de vulnérabilité entre l'état de santé et l'état de maladie, avec et après Hippocrate ; elle devint brutalement la condition même de toute maladie, chez Browne, au dix-huitième siècle ; participa un siècle plus tard à la dénomination de deux affections de l’esprit fort différentes, la neurasthénie et la psychasthénie ; enfin fut rétrogradée au statut de compagne de la maladie, à défaut d'en être une par soi-même. La distinction augustinienne, subordonnée à la dichotomie soma psyché, le corps d'un côté et l'intellect de l'autre, entre fatigue physique et fatigue psychique, perdura jusqu'à peu. Dans la rubrique fatigue physique, le neurologue placera l'asthénie de l'hémiplégique, la myasthénie, la maladie de Charcot dans sa forme motrice pure... ; dans la rubrique fatigue physique, je citerai la dégénérescence cortico-basale, à la fois syndrome et maladie^[3], la maladie de Parkinson, et je vous emprunterai, chers collègues psychiatres, la psychasthénie de Pierre Janet et la dépression éprouvée par tant de nos patients affligés de maladies neurologiques chroniques. Existe-t-il, dans ma discipline, des conditions dans lesquelles la fatigue serait un symptôme se manifestant selon les deux modes, physique et psychique ? J'en connais au moins une, dont je vais maintenant vous parler.

Neurologues, nous rencontrons des patients affectés par une maladie fréquente et redoutée, la sclérose en plaques (SEP) ; soixante mille cas en France pour soixante millions d'habitants, dix mille en Algérie qui en compte trente-huit millions. La prévalence diffère du Nord au Sud, mais quoiqu'il en soit, cette pathologie demeure un fardeau pour qui en est atteint comme pour le système de soin qui le prend en charge. La fatigue pathologique, soit l'asthénie, est un symptôme occupant une place capitale et originale dans cette maladie. Soixante-dix pour cent des patients la ressentent soit en permanence, soit à l'occasion des poussées ; elle est considérée comme le facteur de handicap majeur par quarante pour cent de ces patients. Elle se manifeste le plus souvent sur le plan physique et psychique, mais parfois seulement selon l'un de ces deux modes : nous connaissons tous des patients paradoxaux qui en fauteuil roulant débordent d'énergie et épuisent leur entourage, et d'autres dont le handicap est mineur mais qui sont exténués du matin au soir^[4]. Cependant la fatigue par elle-même ne saurait caractériser seule une poussée - pour l'instant^[5].

Une façon d'approcher la fatigue est d'étudier sa relation aux autres symptômes rencontrés dans la SEP. La corrélation la plus marquée est observée avec la dépression^[6]. Des liens ont été établis, plus selon le principe de la comorbidité que celui de la causalité,  entre la fatigue, la dépression, et les troubles cognitifs tels que les défaillances de l'attention, de la mémoire, du langage, des fonctions exécutives...^[7] À ce propos, je souhaiterais vous rappeler une histoire en trois temps, celle de la dépression et de la SEP. En 1926, Cottrell et Wilson inventent une notion que j’apprendrai consciencieusement quarante années plus tard, sous la forme de la "triade de Wilson" latinisée en : euphoria, eutonia, spes scleroticae. Wilson s’était étonné que nombre de ses patients atteints de sclérose sous-estimassent leurs troubles au point de faire des projets totalement hors de proportion avec leurs véritables potentialités. Généralisant cette observation il dégageait une sorte de trait psychologique commun aux patients SEP, fait d'anosognosie et d'espoir un peu niais, construction renforcée par la fréquence du rire et du pleurer spasmodique^[8]. La spes sclerotica de mes Maîtres, je l’avais adoptée, jusqu’à ce qu’en 1980 un article retentissant parut signé par Whitlock et Siskind^[9], instaurant la dépression comme dimension majeure de la SEP. Trente années passèrent à entretenir cette nouvelle conviction, jusqu'à ce qu’en 2009 mes collègues hospitaliers niçois, Christine Lebrun et Michael Cohen, réévaluent la fréquence de la dépression chez les patients SEP à deux fois celle de la population générale^[10]. Les particularités de la présentation de la dépression de la SEP sur lesquelles insistent le plus régulièrement les auteurs explorant ce sujet sont l’émoussement émotionnel, l’anhédonie et dans les formes évoluées la labilité émotionnelle ^[11]. On a proposé un dépistage de la dépression chez les patients SEP réduit à deux questions : avez-vous moins d’intérêt, éprouvez vous moins de plaisir^[12]? À ma connaissance, l’anhédonie, mesurée par le questionnaire de Chapman par exemple, n’a cependant pas été corrélée spécifiquement au symptôme fatigue dans la SEP.

Dès lors qu'on la cernait mieux dans ses relations avec les autres symptômes et dans ses modalités, et à la faveur à la fois des progrès remarquables de l'imagerie fonctionnelle du système nerveux central, et du bouleversement conceptuel opéré à la fin des années quatre-vingt-dix par nos collègues anatomistes londoniens, la fatigue apparut enfin comme un objet à portée de mesure. Cette opération s'est déroulée selon deux axes : d'une part, celui de la psychométrie, d'autre part, celui de la neuro-anatomie fonctionnelle.

Il existe de nombreuses échelles de fatigue, mais nous utilisons comme bien d'autres la Fatigue Impact Scale (FIS) mise au point par Fisk et al. en 1994, dans sa version longue canadienne dont les quarante items explorent quatre dimensions : cognitive, physique, rôle social, relation sociale. Cette échelle a été élaborée par des spécialistes de la cognition sociale : rappelons que celle-ci, dans le prolongement de la théorie de l'esprit, étudie les processus permettant la production de jugements et la prise de décision à partir des informations sociales. Je voudrais insister, dans le cadre de cette communication, sur un point crucial : la cognition sociale est toujours fondée sur une théorie des émotions, qu’elle soit discrète (dans le sillage des émotions de base d'Ekman^[13]) ou bidimensionnelle.

Les scores de fatigue obtenus à partir de ces échelles ont été corrélés aux résultats de l'imagerie fonctionnelle du système nerveux central. La conception classique de la SEP comme maladie de la myéline a été revue et corrigée depuis les travaux des anatomo-pathologistes britanniques : désormais le handicap n'apparaît plus corrélé à la charge lésionnelle de la substance blanche mais à l'atteinte de la substance grise, évaluée par les nouvelles séquences d'IRM, révélant et l'intensité de l'atteinte corticale^[14] et l'importance de l'atteinte axonale sous-corticale^[15], toutes deux corrélées au déficit cognitif et à la fatigue^[16]. Ces observations en imagerie in vivo sont confortées par les travaux anatomiques contemporains^[17] et soutiennent la conception émergente d'une symptomatologie de la sclérose en plaques résultant de disconnexions multiples inter et intrahémisphériques. Elles ont conduit à suggérer une interprétation de la fatigue comme perception d'un effort disproportionné pour réaliser une action, en raison de la nécessité, lors de la réalisation d’une tâche, d’un recrutement d’aires corticales plus étendues consécutivement aux lésions cérébrales.

Ainsi, pendant que le paradigme "fatigue physique/fatigue psychique" se complexifiait en intégrant une dimension fatigue sociale dont nous avons vu qu'elle-même émanait de la théorie des émotions, le paradigme anatomique "atteinte sous corticale/atteinte corticale" a évolué en "atteinte myélinique/atteinte de la substance grise", le handicap dans ses diverses modalités (déficit cognitif, fatigue, dépression), étant proportionnel à l'intensité de celle-ci. La fatigue se comprend désormais comme la conséquence d'une réorganisation "dynamophage", consommatrice d'énergie.

Plus récemment ont été proposés un Corpus Callosum Index (CCI)^[18], évaluant l'atrophie du corps calleux , et sa corrélation avec l'intensité de la fatigue^[19],^[20] . Or, depuis quelques années, l'accent a été mis sur le lien entre l'atrophie du corps calleux, la fatigue, et un syndrome qui n'a plus de secret pour vous depuis l'exposé du Docteur Frédéric Jover : l'alexithymie. Je ne rappellerai que la signification littérale de ce néologisme forgé par Sifnéos : impossibilité d'exprimer les émotions par des mots ; et la prévalence de ce trait dans la population générale : comprise entre 8%, et, vous venez de l'entendre, 23%. Quoiqu'il en soit, plusieurs publications et communications récentes ont insisté successivement sur : (1) la prévalence élevée de l'alexithymie, de 42 à 47 % selon les auteurs, parmi des patients SEP et son lien avec la dépression et l'anxiété^[21], la Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) étant l'outil de mesure régulièrement utilisé ; (2) l'indépendance de la fatigue comme de l'alexithymie par rapport au handicap mesuré par l'EDSS, et le lien fort unissant fatigue et alexithymie^[22]; (3) enfin cette année même, aux Journées de Neurologie de Langue Française, l'équipe de Lille a présenté un travail portant sur la fréquence de l'alexithymie chez des patients présentant un premier événement démyélinisant, au tout début de leur maladie donc : 47% des patients répondent aux critères de définition de l'alexithymie. L'interprétation proposée à partir d'une double approche neuropsychologique et d'imagerie fonctionnelle est celle d'un déficit du transfert hémisphérique au niveau calleux postérieur^[23].

Notre présentation du cerveau a évolué : le modèle dominant actuel, élaboré par les cognitivistes, a été conforté par la neuro-anatomie fonctionnelle. On y distingue trois systèmes : sensitivo-moteur, cognitif ou associatif, et limbique ou émotionnel^[24]. Au paradigme physique/psychique nous avons substitué le paradigme moteur/cognitif. Nous parlons désormais de fatigue motrice et de fatigue cognitive, que nous rattachons aux systèmes sensitivo-moteur pour la première, cognitif pour la seconde. Évoquer une fatigue qui affecterait le système des émotions, le cerveau limbique, a-t-il un sens ? Je viens d'envisager avec vous trois raisons plausibles de reconnaître une consistance à la notion de fatigue émotionnelle : d'abord, la dépression de la SEP est dominée par l'émoussement affectif et l'anhédonie ; ensuite, l'échelle de fatigue que nous utilisons pour la caractériser permet de dégager l'altération de la cognition sociale, laquelle est fondée sur une théorie des émotions ; enfin, l'alexithymie, pathologie de l'expression des émotions,  nouvelle venue dans le champ de la SEP, apporte la clef de voûte reliant la dimension neuropsychologique et la neuro-imagerie fonctionnelle.

Il me faut conclure. Sommes-nous convaincus d'avoir dompté, ne serait-ce que dans son occurrence particulière au cours de la sclérose en plaques, l'insaisissable fatigue, de l'avoir en quelque sorte naturalisée, acclimatée en lui assignant un lieu dans le cerveau hodologique, fait de centres et de routes, que nous proposent les cognitivistes ? Parfois je me suis surpris à penser, en élaborant cet exposé, que la fatigue émotionnelle était un leurre, un mirage induit par l'asymétrie d'une construction, celle qui fait dériver la fatigue motrice et la fatigue cognitive du modèle contemporain des trois systèmes composant le cerveau, et pose artificiellement la question d'une fatigue du système limbique. Un jeu d'esprit dont aurait raison une conception concurrente de la fatigue comme émotion elle-même, avec ses composantes physiologiques, subjective, expressive^[25], et dont la fonction homéostasique serait d'éviter une défaillance catastrophique pour l'organisme^[26]. Cette compréhension de la fatigue comme émotion, qui ferait de la locution "fatigue émotionnelle" un pléonasme, occulte cependant l'aspect existentiel de ce symptôme, son expérience vécue d'être-au-monde fatigué. Ce dont ont si bien rendu compte en deux phrases placées en exergue, Henri Ey, distinguant la défaillance organique du découragement ; et plus avant, tout en renouant avec la connotation médiévale de la fatigue, Emmanuel Lévinas^[27]. Le professeur Dominique Pringuey, alors que je préparais sous sa direction un mémoire sur la douleur, me fit remarquer qu'il serait temps de "passer de la douleur au douloureux". La même réflexion vaut pour la fatigue : passer de la fatigue symptôme à l'être-fatigué, et pour ce faire suspendre un temps l'échafaudage mental que je viens de vous décrire, ce serait dans une sorte de silence quitter le bruissement neuronal pour le simple éprouvé d'un corps épuisé. Bienvenue en phénoménologie.

Docteur Benoît Kullmann

Neurologue

Médecin chercheur attaché au CRIUGM (Université de Montréal)

Médecin attaché au Centre Rainier III (Centre Hospitalier Princesse Grace, Monaco)

docteur.benoit.kullmann@wanadoo.fr