C'est une fois encore avec un grand plaisir que nous participons à ces rencontres neuropsychiâtriques, organisées ce jour par Jean-Luc Delut et Carole Charlot, autour du thème de la musique et de l'émotion. Nous comptons parmi nous des orateurs prestigieux, et paradoxalement, je ne vais pas traiter directement de la musique, mais reprendre une présentation vieille de plus de vingt-cinq ans, que j'ai réactualisée, convaincu d'avoir depuis acquis un recul suffisant pour en entrevoir enfin la portée. Je vais vous parler de la mélodie du langage, selon l'expression heureuse de Monrad Krohn.
Nous avons peut-être l'impression que la question de l'émotion s'est invitée il y a peu, partageant désormais les attentions des neurosciences au même titre que les fonctions cognitives et exécutives. En réalité nous n'avons pas attendu que l'on pourfende outre-atlantique l'auteur du Traité des Passions ni l'engouement pour Spinoza, et déjà en Octobre 1967 - le mois même où j'entrepris mes études médicales - Karl Pribam publiait un article retentissant sur la nouvelle neurologie et la biologie de l'émotion - mais sous l'angle d'une approche structurelle. Ce mot a son importance.
Est-ce un signe du temps de la domination des images ? A un congrès récent auquel plusieurs d’entre nous participaient et dont le thème était émotions et cognitions, pas une fois ne fut mentionnée l’émotion vocale. Et pourtant, nous étions au pays de Pagnol. Je vous invite à suivre cet extrait du Schpountz où Fernandel nous offre un large aperçu de ce qui constitue l'essentiel de cet exposé.
Fernandel décline avec talent bon nombre de situations prosodiques, mais l'absence hilarité dans l'assistance démontre combien son pouvoir comique s'est émoussé depuis la sortie du film de Marcel Pagnol en 1938.
Je passerai rapidement les premières publications évoquant la dysprosodie, celles de Pierre Marie, ou d'Arnold Pick, lequel aborde les changements des caractèristiques de la parole comme troubles concommitants des aphasies. Les deux auteurs majeurs qui ont porté sur les fonds baptismaux cette entité sont l'anglais MacDonald Critchley (1900-1997) et Georg H. Monrad Krohn (1884-1964).
Critchley a commencé par écrire au sujet des troubles du langage gestuel, puis a publié tardivement dans sa carrière ses travaux sur la signification clinique de la dysprosodie. À partir de l'observation canonique - ce patient qui suite à un traumatisme crânien gauche parle désormais l'anglais avec un accent gallois et reçoit en conséquence de ce dommage incalculable une rente d'invalidité phénoménale - chacun perçoit le champ étroit dans lequel la dysprosodie sera cantonnée pendant des décennies : celui du foreign accent syndrome, le syndrome de l'accent étranger, interprété par Critchley comme une résurgence chez des patients bilingue de l'accent de leur autre langue.
L'une des anecdote linguistique les plus frappantes citées par Critchley est celle de la signification d'un quatuor de ba diversement accentué dans la variante annamite du chinois. La série Ba Ba Ba Ba doit ainsi se comprendre comme trois dames ont frappé l'oreille de la favorite du prince. Détournant une diapositive d'Ivry et Lebby (1998), je vous présente les profils fréquentiels de ces quatre contours prosodiques, qu'il faut comprendre dans leur opposition discrète, fondant leur valeur de traits sémantiques : les quatre ba s'entendront toujours ba chez nous, et leur accentuation variée n'orientera pas l'auditeur vers la signification (bas) (bas nylon ou bas vs haut) (bat) (bat d'un baudet ou bat de battre comme plâtre) ; tandis que l'auditeur annamite percevra immédiatement quatre significations différentes. De même s'opposent dans notre langue le b et le v, qui ne sont pas différenciés en revanche en espagnol.
Le norvégien Monrad-Krohn, l'auteur de l'expression mélodie du langage, considère la prosodie comme le troisième élément de la parole. Il la décompose en variations de l'accentuation, de l'intonation, du tempo. La dysprosodie, distinguée de l'aprosodie et de l'hypoprosodie, et radicalement de l'amusie, est toujours restreinte au foreign accent syndrome. En témoigne l'observation célèbre de la jeune femme norvégienne blessée en 1941 dans la région frontale gauche qui se réveille si je puis dire avec un accent allemand - situation très délicate en ces temps-là.
La paralysie générale appartenait alors au paysage quotidien de la neurologie, alors qu'elle a disparu depuis de notre expérience clinique. Comment persiste-t-elle dans notre discipline, sous quelle forme participe-t-elle à son fonctionnement, pourrrait faire l'objet d'un travail de thèse : le fantôme de la paralysie générale hanterait-il encore notre univers ? Je pense vous présenter un jour ou l'autre : un fantôme dans la maison Neurologie.
De manière singulière, alors que la plupart désigne l'hémisphère gauche, Monrad-Krohn refuse tout localisationnisme au sujet de la prosodie, au prétexte qu'une fonction aussi complexe, infiniment plus nuancée que le simple vocabulaire et même que la syntaxe, ne saurait relever que de l'ensemble de l'activité de l'encéphale.
Le foreign accent syndrome, dont chacun peut voir des exemples sur le net ( il suffit de taper sur le site youtube ou dailymotion : foreign accent syndrome !) est une rareté. Récemment une croate réveillée d'une anesthésie avec un accent allemand est passée au journal télévisé ! Dans l'immense majorité des cas, l'hémisphère gauche est incriminé - qu'il s'agisse d'Accident Vasculaire cérébral ou de Traumatisme Crânien.
L'école française évacue totalement la dimension émotionnelle : qu'il s'agisse du syndrome de désintégration phonétique d'Alajouanine, Ombredane et madame Durand, ou des travaux de Lhermitte à la Salpétrière et de Roch-Lecours à Montréal, qui privilégient les troubles du langage propositionnel.
Le neurologue américain Harold Goodglass (1920 - 2002 ) fut avant tout un des fondateurs de l'aphasiologie nord-américaine, bostonienne, imprégnée du comportementalisme et ne s'embarrassant pas d'une théorie du langage. Parmi ses collaborateurs, figurent Martin Albert et Norman Geschwind. Psychométricien pragmatique, il est l'auteur de Psycholinguistics and Aphasia, de The Assessment of Aphasia and Related Disorders, du Boston Diagnostic Aphasia Examination (avec Edith Kaplan), de Understanding Aphasia, et en collaboration avec Arthur Wingfield, d'un ouvrage sur l'Anomie.
Il amorce un premier changement radical dans la conception de la dysprosodie : finis les troubles de l'accentuation, pour Goodglass le problème réside dans la planification motrice des énoncés consécutive à des lésions antérieures gauches.
La même année, 1968, Luria publie en russe ses travaux sur les fonctions corticales supérieures, traduites dix années plus tard en français. Cependant le spécialiste de la pathologie du lobe frontal, de ces fonctions que l'on qualifiera à partir de 1982 d'exécutives, ne fait pas la moindre mention de la dysprosodie. Luria était alors très occupé en compagnie de Jacobson à construire une théorie de la pathologie du langage sur la conception saussurienne du signe, et la double articulation du langage. Sa propre classification des aphasies, autour d'un noyau de six variétés fondamentales, était toute entière basée sur une théorie du langage normal, et sur deux oppositions paradigmatiques. Trois types d'aphasie se caractérisent par des troubles de la contiguïté, avec détérioration du contexte, et trouble de l'encodage : les aphasies efférente, dynamique, et afférente. Trois autres types relèvent de troubles de la similarité avec altération du décodage : les aphasies sensorielle, sémantique et amnestique. Cette série de dichotomies, qui aura du point de vue formel évoqué chez certains les découpes cérébrales suggérées au premier chapitre, permet la description précise dans des termes linguistiques de l'aphasie de Broca, mais sera beaucoup moins opérationnelle dans la compréhension clinique de l'aphasie de Wernicke ; elle n'explique jamais l'un des aspects cliniques les plus remarquables de cette seconde situation : la logorrhée, et encore moins pourquoi cette pathologie s'atténue au fil du temps, contrairement à l'aphasie de Broca. Qu'une typologie purement linguistique des troubles aphasiques ait trouvé sa correspondance anatomique, est remarquable, mais fragile, nous le reverrons.
De manière isolée, quelques auteurs proposent une interprétation chomskienne de la dysprosodie : les caractéristiques du langage de leur patient reflètent des stéréotypes appartenant au champ phonétique universel du langage naturel, mais situés hors du sous-champ phonétique britannique :
L'immense majorité des observations - même celle, fameuse, de Monrad-Krohn qui récusait en la matière le localisationnisme, désigne l'hémisphère gauche, dès lors que l'on constate une dysprosodie. Comment est-on passé d'un hémisphère à l'autre ? Cela ne s'est pas fait d'un coup, et Hughlings Jackson avait déjà pressenti à la fin du XIXè siècle et le siège droit du cerveau émotionnel, et la notion de pantomimie.
Chacun de nous, confronté à un aphasique, s'est fait cette réflexion qui déjà hantait les pionniers de notre discipline : comment se fait il qu'un aphasique soit aussi empoté dans le domaine de l'expression non verbale. Comment paradoxalement ne développe-t-il pas des moyens gestuels, mimiques, vocaux élémentaires, qui compenseraient son infirmité ? L'aphasique demeurerait-il à jamais, selon l'expression de Trousseau, un boiteux de l'intelligence ?
Goodglass et Kaplan - que nous avons pu entendre lors d'un congrès de l'AAN à Seattle, une année où les volcans islandais se tenaient tranquilles, pourfendre avec un humour corrosif les tenants de l'Evidence Based Medecine, ont publié une revue des idées sur la question du geste et de la pantomime dans l'aphasie en 1963, qui m'ont inspiré cette mise en scène de quelques concepts fondamentaux.
Broca utilise l'expression Aphémie. L'Aphasie est une invention de Trousseau, reprise par Wernicke, alors que Finkelburg a proposé le concept plus général d'Asymbolie, dont l'Aphasie n'est qu'un cas particulier. Tout comme l'Asymbolie motrice de Meynert, qui deviendra trente ans plus tard l'Apraxie de Steinthal, de Gogol, et surtout de Liepmann. L'Apantomimie (troubles du langage des gestes) de Jackson, de Critchley, de Goodglass et Kaplan, voisine l'Aprosodie dans le chapitre de l'Asymbolie.
Une étape dans le transfert de la prosodie de l'hémisphère gauche vers le droit est l'observation chez les sujets callotomisés de discordance entre le contenu de leurs propositions et la tonalité affective des énoncés.
En 1972, Gianotti formule par écrit ce que tout neurologue apprend dès son premier stage clinique : les patients souffrant d'une atteinte hémisphérique gauche sont dépressifs ; ceux qui sont affectés au niveau hémisphérique droite sont indifférents - nous devrions peut-être prévoir de consacrer une séance de travail à l'anosognosie - voire euphoriques.
Heilman et ses collaborateurs de l'Université de Floride ont publié une succession d'observations décisives, de patients dont l'hémisphère droit était lésé, et qui selon la topographie de la lésion, présentaient des troubles de l'identification, de la répétition, ou de la production d'intonations affectives. En 1986, ils publieront à propos de l'agnosie pantomimique après avoir isolé en 1975 l'agnosie auditive affective. Dans cette brèche, d'autres auteurs vont s'engouffrer, en raison des progrès en matière des tests d'écoute dichotique, de l'élaboration de tests spécifiques, de mesures du débit sanguin cérébral, et surtout, des corrélations anatomo-cliniques désormais permises par l'invention du scanner. En 1983 parait la première édition de Localization in Neuropsychology d'Andrew Kertesz.
Un chapitre y est consacré par Elliott Ross à la question des aprosodies et des apantomimies, synthèse des travaux qu'il a initié en 1979 avec Mesulam, et qu'il poursuit dans le même esprit encore actuellement. Le saut conceptuel, par rapport à Heilman, est d'avoir lié à partir de deux observations la prosodie et la pantomimie dans l'hémisphère droit, en signalant l'analogie de leur atteinte.
Ross emprunte la classification des Aphasies établie pragmatiquement par Goodglass. Pragmatiquement signifie que nulle théorie du langage normal ne préexiste à la pratique de l'identification des différentes formes d'aphasie dans cette pure application de constatations empiriques : Goodglass se pose en tout et pour tout quatre questions : la parole spontanée du patient aphasique est-elle fluente ou non ? Peut-il répéter ou non ce que je lui dis ? Peut il comprendre ou non ce que je lui dis ? Comment se comporte-t-il vis à vis du langage écrit ? Attitude diagnostique dans la droite continuation du behaviourisme, de la situation question-réponse, stimuli-réaction. Déterminant une matrice binaire dont l'aboutissement est une liste de 2 puissance 4 soit 8 variétés d'aphasies.
Aux questions de Goodglass, Ross substitue les siennes : la prosodie et le langage émotionnel spontanés sont-ils conservés ou non ? La répétition des intonations est-elle préservée ou non ? La compréhension des intonations est elle intacte ou non ? Comment le patient se comporte-t-il devant des consignes gestuelles ?
Les huit formes d'aprosodies ainsi déduites par analogie avec les aphasies de Goddglass et au prix d'un transfert entre l'hémisphère gauche et l'hémisphère droit sont validées dans l'étude de Ross grâce aux corrélations anatomo-cliniques autorisées par le scanner. Problème : les séries sont maigres, et certaines variétés sont observées semble-t-il exceptionnellement.
Voici sur un hémisphère droit le "circuit de l'aprosodie" selon Ross : à chaque étape correspond une pathologie potentielle.
Le concept d'aprosodie et son enracinement anatomique semble conforté par la description, toujours dans la stricte analogie avec l'aphasie selon Goodglass, de cas d'Aprosodie croisée (mimant les exceptionnelles aphasies croisées ) ; de Dysprosodie progressive primaire (sur le modèle de l'Aphasie progressive primaire de Mesulam) ; enfin d'épilepsies symptomatiques de pathologies hémisphériques droites dont la manifestation est une dysprosodie.
Pour résumer : à partir d'une classification pragmatique des aphasies (dont on remarquera la proximité paradoxale avec des classifications fondées sur une théorie du langage), Ross construit une théorie des aprosodies en miroir, hémisphérique droite, confortées semble-t-il par les corrélations anatomo-cliniques. D'où la question : existe-t-il un fond d'organisation commun entre les deux hémisphères, qui précède l'installation pour parler comme un cognitiviste, du langage verbal à gauche, non verbal à droite ?
Permettez-moi une digression dont j'espère vous faire comprendre dans un instant la nécessité. Certains parmi vous ont tenu entre leurs mains le rapport de Neurologie de Signoret et North paru en 1979, consacré aux apraxies gestuelles. Un ouvrage qui en a marqué plus d'un, mais semble pourtant être passé de mode, jeté aux oubliettes.
Déjà Liepmann était tenté de poser une analogie entre l'aphasie et l'apraxie à laquelle il s'était consacré : y distinguant les mêmes variétés, établissant un parallèle de rapport entre apraxie et ataxie d'une part, aphasie et anarthrie/dysarthrie d'autre part.
Signoret se réfère à la théorie neurolinguistique de l'aphasie, de Jacobson et Luria, de Lhermitte et Roch-Lecours : à la double articulation du langage fondée sur la distinction entre phonème et monème, il fait répondre la double articulation du geste entre kinème (mouvement élémentaire pouvant participer à la réalisation de x gestèmes) et gestème (combinaison de kinèmes subordonnée à une signification) : pour faire un salut militaire (gestème) je dois combiner une abduction du bras, une flexion de l'avant-bras sur le bras, une extension des doigts, dont l'extrémité doit entrer en contact avec ma tempe droite ... autant de kinèmes pris dans un projet, le gestème "salut militaire". Le gestème peut avoir été oublié, peut être réalisé de manière insensée ; c'est une apraxie idéatoire ; ou bien, l'idée du gestème est conservée, mais l'enchaînement des kinèmes est défaillant : c'est une apraxie idéo-motrice. Enfin, la réalisation des kinèmes eux-mêmes peut être maladroite, la mélodie du geste altérée : c'est une apraxie motrice, dite encore apraxie mélo-kinétique, l'anarthrie du geste.
Voyons maintenant ce que j'ai voulu vous inspirer en traitant de ces deux variétés de transposition de l'aphasie, l'une dans le domaine de l'aprosodie, l'autre dans celui de l'apraxie. Je pars du principe que nulle théorie n'est neutre, qu'elle s'oppose à d'autres, tentent d'occuper le terrain - l'espace mental - pour des raisons diverses dont certaines sont franchement idéologiques. D'où cette proposition d'économie politique de l'aphasie (E.P.A, concept qui fera long feu).
Le pragmatique Goodglass inspire Ross, qui bâtit son aprosodie sur le modèle de l'aphasie : nous sommes d'emblée dans le champ de la pathologie, il n'y a aucune théorie du langage, simplement comptent les questions de l'examinateur et les réponses du patient : schéma post behavioriste, cognitiviste, fondé sur l'étude des stimulations et des réactions. Au secours de cette pratique, viennent les images : les corrélations anatomiques permisent par le scanner.
À l'inverse, le linguiste structuraliste Saussure inspire Signoret (via Jacobson, Luria, Lhermitte, Roch-Lecours...) : en deçà du passage de l'aphasie à l'apraxie il y a un socle, une théorie du langage, structuraliste, qui fonde et la normalité, et la pathologie, que ce soit dans le registre de la parole ou dans celui du geste. Pas d'images : des mots.
L'enjeu ? Nous le voyons se dévoilant en deux temps. Ces déploiements de force ont lieu alors que l'hémisphère droit est en plein défrichage : en proie à la dichotomania. L'entreprise pragmatique investit l'hémisphère droit pendant que le structuralisme est aux champs. En deuxième lieu, une vieille faculté soit disant oubliée s'est invitée avec des habits neufs à la table des fonctions supérieures repensées en cognition : l'émotion. Son installation à droite semble naturelle, aller de soi, l'hémisphère gauche était plein.
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